Когнитивные функции. Виды нарушений когнитивных функций

Понятие и характеристика когнитивных функций

Под когнитивными, или познавательными, функциями в современной нейропсихологии понимается совокупность высших мозговых процессов, посредством которых осуществляется прием, переработка, хранение и воспроизведение информации, а также ее использование для построения целенаправленного поведения. Согласно концепции А. Р. Лурия, изложенной в фундаментальном труде «Основы нейропсихологии» (1973), психические функции представляют собой сложные функциональные системы, опирающиеся на совместную работу различных зон мозга, каждая из которых вносит специфический вклад в реализацию целостного процесса [1].

К числу базовых когнитивных функций традиционно относят восприятие, внимание, память, мышление, речь, праксис и гнозис. Восприятие обеспечивает формирование целостных образов предметов и явлений на основе сенсорной информации, поступающей по различным модальностям. Этот процесс включает в себя не только пассивное отражение, но и активное конструирование перцептивного образа с участием прошлого опыта, контекстных ожиданий и установок.

Внимание представляет собой функцию, обеспечивающую избирательность психической деятельности, ее направленность и сосредоточенность на определенных объектах. Современные исследования выделяют несколько подсистем внимания: ориентировочную, исполнительную и систему поддержания бодрствования. Нарушение любого из этих компонентов приводит к специфическим клиническим проявлениям, от рассеянности до выраженного синдрома одностороннего пространственного игнорирования.

Память обеспечивает фиксацию, сохранение и воспроизведение информации. В соответствии с современной классификацией выделяют декларативную, или эксплицитную, память, включающую эпизодический и семантический компоненты, и недекларативную, или имплицитную, память, охватывающую процедурные навыки, прайминг и условно-рефлекторное научение. Различные виды памяти имеют относительно автономные нейроанатомические субстраты, что подтверждается данными клинических наблюдений и нейровизуализационных исследований.

Мышление как высшая когнитивная функция обеспечивает обобщенное и опосредованное познание действительности, выявление существенных связей между явлениями и решение проблемных задач. Особую роль играют так называемые исполнительные функции, объединяющие планирование, переключение, рабочую память и торможение нерелевантных реакций. Эти процессы преимущественно связаны с активностью префронтальной коры и ее многочисленных связей с подкорковыми структурами.

Речь представляет собой специфически человеческую функцию, обеспечивающую возможность вербальной коммуникации, оперирования абстрактными понятиями и опосредования других психических процессов. Праксис определяется как способность к выполнению целенаправленных, сложно организованных двигательных актов, требующих кинестетического, пространственного и кинетического обеспечения. Гнозис представляет собой функцию узнавания, идентификации объектов на основе сенсорной информации различных модальностей.

Нейроанатомические основы когнитивной сферы охватывают практически весь головной мозг, однако ведущую роль играет кора больших полушарий и ее связи с подкорковыми образованиями. А. Р. Лурия выделил три функциональных блока мозга: энергетический блок, обеспечиваемый стволовыми и лимбическими структурами; блок приема, переработки и хранения информации, локализованный в задних отделах коры; и блок программирования, регуляции и контроля деятельности, связанный с передними отделами больших полушарий [1]. Современные представления, опирающиеся на данные функциональной магнитно-резонансной томографии и трактографии, дополняют эту схему концепцией крупномасштабных нейрональных сетей, среди которых выделяют сеть пассивного режима работы мозга, сеть выявления значимости и центральную исполнительную сеть [2].

Классификация нарушений когнитивных функций

Систематизация когнитивных расстройств представляет собой сложную задачу в силу многообразия их клинических проявлений, этиологических факторов и патогенетических механизмов. В современной клинической практике используется несколько взаимодополняющих классификационных подходов, позволяющих всесторонне характеризовать имеющиеся нарушения.

Наиболее распространенной является классификация по степени выраженности когнитивного дефицита, предложенная Н. Н. Яхно и развитая в работах отечественных и зарубежных исследователей [3]. В соответствии с данным подходом выделяют три основные категории нарушений.

— Легкие когнитивные нарушения характеризуются субъективным ощущением снижения памяти или иных функций при сохранности объективных показателей в пределах возрастной нормы и отсутствии влияния на повседневную активность.

— Умеренные когнитивные нарушения предполагают объективно выявляемое снижение одной или нескольких функций, превышающее возрастную норму, но не достигающее степени деменции и существенно не нарушающее социальную и бытовую адаптацию.

— Тяжелые когнитивные нарушения, или деменция, характеризуются выраженным снижением когнитивных функций, приводящим к утрате независимости в повседневной жизни и социальной дезадаптации.

Клиническая значимость данной градации определяется тем, что умеренные когнитивные нарушения рассматриваются как потенциальная доклиническая стадия деменции, при этом ежегодная конверсия в развернутую деменцию составляет, по данным метаанализа, от 5 до 10 процентов [4].

Этиологическая классификация когнитивных расстройств учитывает причины их возникновения и имеет принципиальное значение для выбора терапевтической тактики. В рамках данного подхода различают несколько основных групп.

— Нейродегенеративные нарушения, обусловленные первичной дегенерацией нейронов, к которым относят болезнь Альцгеймера, деменцию с тельцами Леви, лобно-височную дегенерацию и когнитивные расстройства при болезни Паркинсона.

— Сосудистые когнитивные нарушения, связанные с цереброваскулярной патологией, включающие постинсультные расстройства, мультиинфарктное состояние и подкорковую сосудистую энцефалопатию.

— Посттравматические нарушения, развивающиеся вследствие черепно-мозговой травмы различной степени тяжести.

— Токсические и дисметаболические расстройства, связанные с воздействием алкоголя, наркотических веществ, тяжелых металлов, а также с эндокринными и метаболическими нарушениями.

— Инфекционные и воспалительные нарушения, развивающиеся при нейроинфекциях, аутоиммунных энцефалитах, ВИЧ-ассоциированной деменции.

Отдельную группу составляют когнитивные нарушения смешанного генеза, при которых сочетаются несколько патогенетических механизмов. По данным крупных эпидемиологических исследований, смешанная этиология выявляется у 30-50 процентов пациентов пожилого возраста с деменцией.

Классификация по характеру поражения основывается на топическом принципе и учитывает преимущественную локализацию патологического процесса. Различают корковые нарушения, связанные с поражением коры больших полушарий и проявляющиеся афазиями, апраксиями, агнозиями; подкорковые расстройства, обусловленные дисфункцией базальных ганглиев, таламуса и белого вещества, характеризующиеся замедленностью психических процессов и нарушениями исполнительных функций; смешанные корково-подкорковые нарушения.